医保十五五规划：筹资端提质，支出端扩面

本条来自 虎嗅（Business / 中文商业），聚焦 consumer。 随着医保十五五规划的出台，未来5年医保政策发展的趋势基本明朗，在普惠均衡的公平原则下，医保政策更关注基金安全下的可持续性。从公平和安全的原则下出发，未来医保在筹资端将以提质为主要的目标，其中尤以职工医保为其发展的重点；而在支出端，将现有的控费工具扩面是其关键，比如逐步将异地就医纳入DRG支付等。首先，从筹资端...... 本文来自微信公众号： 村夫日记LatitudeHealth ，作者：Latitude Health，原文标题：《医保十五五规划：筹资端提质 支出端扩面》 随着医保十五五规划的出台，未来5年医保政策发展的趋势基本明朗，在普惠均衡的公平原则下，医保政策更关注基金安全下的可持续性。从公平和安全的原则下出发，未来医保在筹资端将以提质为主要的目标，其中尤以职工医保为其发展的重点；而在支出端，将现有的控费工具扩面是其关键，比如逐步将异地就医纳入DRG支付等。 首先，从筹资端来看，由于医保覆盖面已经达到95%以上，扩面的需求并不大，十五五规划明确强调了提升参保质量是重点，虽然也提到了巩固拓展医保覆盖面，但侧重点是职工医保，“加强职工基本医疗保险参保登记、监管和缴费稽核。持续提高职工基本医疗保险的参保人数占比。” 在现有职工范围内要强化医保缴纳的监管和稽核，也就是夯实现有缴费基础，这与目前各地开展的做实社保缴费是一脉相承的。如果要扩大职工医保参保人数，从过去几年的趋势来看，主要来自灵活就业人员持续加入职工医保来扩面，以此减缓职工医保增速的下滑。 另一方面，在可持续性较弱的居民医保领域，强调均衡筹资，根据各地经济发展水平、财政能力和居民可支配收入等因素综合考虑来确定居民医保在各地的缴费水平。其中尤其提到“鼓励集体、单位或其他社会经济组织对城乡居民参保缴费给予扶持或资助，探索多种资金筹集渠道”。由于居民医保的2/3来自中央和地方各级财政，在地方财政压力较大的情况下，如果能拓展其他筹资渠道，能在一定程度上缓解部分地市的居民医保筹资压力。 除了保障筹资能力，提高统筹层次是另一个降低筹资压力的方法。提高统筹层次并不是仅指在地域上扩大统筹范围，而是指将原先分散在统筹之外的各种资金都纳入到统筹内，这包括城乡居民医保个账的取消，生育保险和医保的合并，职工医保个账缩减和门诊统筹的执行。随着这些举措的完成，医保提高统筹层次的空间主要集中在省级统筹以及职工医保个账的进一步改革。 十五五规划明确提出到2029年基本实现省级统筹，基本上就是未来3年内要全部完成，时间上其实还是很紧张的。 与地市级统筹相比，省级统筹的挑战明显加大，主要受制于省内各地市的筹资能力和待遇差距过大。从各省已经发布的省级统筹文件来看，省级调剂基金是筹资模式上主要采用的工具。但是各省市差异还是较为明显，经济发达地区一般先进行职工医保省级调剂，因为省内差异度较小，比较容易快速推进。而经济欠发达地区则会全面实施省级调剂或先进行居民医保省内调剂，因为职工医保本身盘子就不大，不如全部都进行调剂，特别是省内欠发达地区的居民医保可能已经穿底，不可能再继续等职工医保完善后再推进居民医保的省内调剂。 不过，省级统筹并不是在筹资能力上拉平，更重要的是在待遇方面如何缩小差距。由于省内各地市筹资水平差异过大，各地待遇的一体化将不会是一刀切式的发展。因此，待遇的拉齐并不是一刀切，而是保持合理倍差。所谓待遇一体化是指缩小差距，但仍与当地的筹资水平挂钩。 另外，从待遇水平来看，医保十五五规划明确提出：坚持基本医保“保基本”，进一步明晰基本医保、大病保险、医疗救助制度边界，厘清与其他保障形式的功能定位。 这意味着普惠均衡是医保的基本边界，待遇的持续升级主要来自大病保险和医疗救助，以及职工医疗互助和商保。不过，待遇升级的筹资压力并不小，除了大病保险和医疗救助明确是会有财政参与，其他主要还是依靠直接从市场主体筹资，整体的筹资规模还较为模糊。 其次，从支出端来看，将现有支付改革工具扩大覆盖面是未来发展的重点。扩面分为横向和纵向两个方面，从纵向来看，各类目录规范从地市向省级提升是第一步，制定国家级目录将是最终目标。从现有市场情况来看，除了药品目录全国统一之外，耗材目录和医疗服务项目目录还都未进入省级统一。因此，十五五规划首先是实现“医疗服务项目和医用耗材医保目录省级统一规范”，然后是“制定国家基本医疗保险医疗服务项目和医用耗材目录”。 当然，省级目录统一规范后，未来在医疗服务价格项目新增和分类形成机制明确后，医疗服务价格动态调整的基础就完全建立了。随着医疗服务价格的动态调整，器械和耗材等产品价格将随之出现明显的调整。 另一方面，全国统一的医药采购平台是纵向扩张的一个重要方向。随着集采的推进，全国挂网规则统一和公立医院药品采购挂网是有助于央地联动，但由此将对非中选药品产生更明显的冲击。 从横向来看，扩面主要是将原先没有推开的开支控制工具进行扩张。比如，医保十五五规划明确提出“对医保目录内纳入集采的同通用名药品，以中选价格为基准确定医保支付标准”。虽然之前的文件中也有类似的表述，但自从上海推出集采药品定额报销之后，医保支付价在全国落地的可能性越来越大，也将对原研药产品带来明显的影响。 而异地就医一直未被纳入DRG/DIP支付模式，导致很大体量的住院仍然是按项目付费。规划提到：“将异地就医直接结算住院费用纳入按病种付费范围，促进支付衔接。”而从实践来看，省内异地就医已经被逐步纳入DRG支付，跨省异地就医纳入按病种付费将是十五五期间的主要改革方向。 总体来看，医保十五五规划的核心是在筹资端提质和在开支端扩面。通过在筹资上的夯实和扩大职工医保人群来保持医保基金收入的增长。同时，通过将更多工具扩展到全国市场来从总体上降低开支的增速，从而保证医保的可持续性。由于十五五规划明确医保是以普惠均衡为原则，未来保障水平的提升有赖于其他筹资方式的扩大。

随着医保十五五规划的出台，未来5年医保政策发展的趋势基本明朗，在普惠均衡的公平原则下，医保政策更关注基金安全下的可持续性

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